Nieuw Patiëntenformulier (Dutch)

Persoonsgegevens

Titel

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Voornaam *

Achternaam *

Voorkeursnaam

Geboortedatum

Maand *

Dag *

Jaar *

BSN

Beroep

Hoe heb je over ons gehoord*

Contactgegevens

Mobiel *

Thuis

E-mail *

Adres Een *

Adres Twee

Adres Drie

Stad *

Provincie

Postcode *

Land *

[[{"type":"drawableimage","label":"undefined","name":"drawableimage-1731493035156","form_image_id":"525\/form_images\/1731492857_image-67347bf97e1f3c8f2f66ccb32102798909e5a452234d2.png"},{"type":"header","label":"Pati\u00ebntgegevens"},{"type":"text","required":true,"label":"Verzekeraar","name":"text-1731343270194"},{"type":"checkbox-group","label":"Burgerlijke staat: ","name":"checkbox-group-1562099555768","values":[{"label":"Gehuwd of samenwonend\u00a0","value":"Gehuwd of samenwonend\u00a0"},{"label":"De-Facto","value":"De-Facto"},{"label":"Single\u00a0","value":"Single\u00a0"},{"label":"Gescheiden","value":"Gescheiden"},{"label":"Weduwe\/weduwnaar","value":"Weduwe\/weduwnaar"}]},{"type":"text","label":"Naam echtgeno(o)t(e):","name":"text-1562099677013"},{"type":"textarea","label":"Aantal kinderen:","name":"textarea-1562099685636"},{"type":"text","label":"Beroep:","name":"text-1564041195593"},{"type":"number","required":true,"label":"Hoogte","name":"number-1669796808272"},{"type":"number","required":true,"label":"Gewicht","name":"number-1669796858964"},{"type":"textarea","label":"Alleen voor zwangerschap:","placeholder":"Ben je zwanger ?: Uitgerekende datum: Ben je momenteel aan het borstvoeding?","name":"textarea-1562100058025"},{"type":"textarea","label":"Namen en leeftijden van de kinderen:","name":"textarea-1562099704776"},{"type":"number","label":"Number","name":"number-1669796805159"}],[{"type":"header","label":"WAT KUNNEN WE VOOR U DOEN?"},{"type":"textarea","label":"Wat zijn uw klachten?","name":"textarea-1562099744063"},{"type":"textarea","label":"Wanneer zijn de klachten begonnen?","name":"textarea-1562099752591"},{"type":"textarea","label":"Bent u al eerder voor deze klachten behandeld? Zo ja, wat hebben de klachten volgens u veroorzaakt?","name":"textarea-1562099766184"},{"type":"textarea","label":"Hoe uitte zich dit?","name":"textarea-1562099782238"},{"type":"checkbox-group","label":"Had u een acute pijn of nam deze geleidelijk toe na een: ","name":"checkbox-group-1562099819047","values":[{"label":"verkeerde beweging","value":"verkeerde beweging"},{"label":"val","value":"val"},{"label":"ongeluk","value":"ongeluk"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Zijn uw klachten?","name":"checkbox-group-1562099858957","values":[{"label":"verslechterd ","value":"verslechterd "},{"label":"verbeterd","value":"verbeterd"},{"label":"wisselend\u00a0","value":"wisselend\u00a0"},{"label":"constant\u00a0","value":"constant\u00a0"},{"label":"weet ik niet","value":"weet ik niet"}]},{"type":"textarea","label":"Wat maakt het beter?","name":"textarea-1562099911546"},{"type":"textarea","label":"Wat maakt het erger?","name":"textarea-1562099923637"},{"type":"checkbox-group","label":"Omschrijf de pijn:","name":"checkbox-group-1562099959383","values":[{"label":"Stekende pijn","value":"Stekende pijn"},{"label":"Brandende pijn","value":"Brandende pijn"},{"label":"Bonzende pijn","value":"Bonzende pijn"},{"label":"Gevoelloos","value":"Gevoelloos"},{"label":"Tintelend","value":"Tintelend"},{"label":"Anders","value":"Anders"}]},{"type":"drawableimage","label":"Waar bevinden zich uw klachten?","name":"drawableimage-1629382884884","form_image_id":"assets\/male_default.jpg"}],[{"type":"header","label":"Chiropractische voorgeschiedenis"},{"type":"textarea","label":"Uw gezondheidsdoelen:","placeholder":"1. Korte termijn: 2. Middellange termijn: 3. Lange termijn:","name":"textarea-1562100149745"},{"type":"textarea","label":"Uw gezondheidsdoelen:","placeholder":"1. Korte termijn: 2. Middellange termijn: 3. Lange termijn:","name":"textarea-1629383259246"},{"type":"textarea","label":"Uw gezondheidsdoelen:","placeholder":"1. Korte termijn: 2. Middellange termijn: 3. Lange termijn:","name":"textarea-1629383270704"},{"type":"checkbox-group","label":"Wat verwacht u van uw chiropractiebehandeling?","name":"checkbox-group-1562100225749","values":[{"label":"Het verhelpen van de bestaande aandoening(en) ","value":"Het verhelpen van de bestaande aandoening(en) "},{"label":"Verbetering de hele gezond","value":"Verbetering de hele gezond"},{"label":"Beide","value":"Beide"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Bent u eerder onder behandeling van een chiropractor geweest?","name":"checkbox-group-1562100309711","values":[{"label":"Ja","value":"Ja"},{"label":"Nee","value":"Nee"}]},{"type":"header","label":"FYSIEKE trauma's"},{"type":"checkbox-group","label":"Bent u ooit in uw volwassen leven lelijk gevallen, heeft u operaties ondergaan, ongelukken gehad of verwondingen opgelopen? ","name":"checkbox-group-1562100454817","values":[{"label":"Ja","value":"Ja"},{"label":"Nee","value":"Nee"}]},{"type":"text","label":"Zo ja, wilt u dit alstublieft kort omschrijven?","name":"text-1562100482424"},{"type":"text","label":"Bent u ooit opgenomen geweest? Zo ja, waarvoor?","name":"text-1562100515058"},{"type":"text","label":"Heeft u als kind ernstige verwondingen opgelopen?","name":"text-1562100542903"},{"type":"text","label":"Beschrijf eventuele auto-ongelukken waarin u betrokken was:","name":"text-1562100550200"},{"type":"checkbox-group","label":"Oefenfrequentie: ","name":"checkbox-group-1562100574194","values":[{"label":"1-2 maal per week","value":"1-2 maal per week"},{"label":"3-5 maal per week","value":"3-5 maal per week"},{"label":"dagelijks","value":"dagelijks"},{"label":"geen","value":"geen"}]},{"type":"textarea","label":"Wat voor oefeningen doet u?","name":"textarea-1562100623220"},{"type":"checkbox-group","label":"Hoe slaapt u?","name":"checkbox-group-1562100645171","values":[{"label":"Op de rug","value":"Op de rug"},{"label":"Op de zij","value":"Op de zij"},{"label":"Op de buik","value":"Op de buik"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Hoe wordt u wakker:","name":"checkbox-group-1562100689276","values":[{"label":" uitgerust","value":" uitgerust"},{"label":"stijf en vermoeid","value":"stijf en vermoeid"}]},{"type":"textarea","label":"Is er sprake van woon-werkverkeer?  Zo ja, hoeveel tijd bent u hier per dag aan kwijt?","name":"textarea-1562100750738"},{"type":"select","label":"Hoeveel uur per dag besteedt u aan bureauwerk, computerwerk, mobiele telefoon of tablet?","name":"select-1562100776400","values":[{"label":"-","value":"-"},{"label":"1-3 uur","value":"1-3 uur","selected":true},{"label":"3-6 uur","value":"3-6 uur"},{"label":"meer dan 6 uur","value":"meer dan 6 uur"}]},{"type":"header","label":"TOXINES: blootstelling aan chemicali\u00ebn in uw omgeving"},{"type":"paragraph","label":"Geef aan wat uw inname is (nooit , "},{"type":"checkbox-group","label":"Alcohol","name":"checkbox-group-1562100872871","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Alcohol","name":"checkbox-group-1629383463064","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Water","name":"checkbox-group-1562100968971","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Suiker","name":"checkbox-group-1562100969684","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit","selected":true},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Melkproducten ","name":"checkbox-group-1562100971678","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Gluten","name":"checkbox-group-1562100970305","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Cafe\u00efne","name":"checkbox-group-1562101005200","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Bewerkt voedsel","name":"checkbox-group-1562101004630","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Kunstmatige zoetstoffen","name":"checkbox-group-1562101004066","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Frisdranken en sappen (met suiker)","name":"checkbox-group-1562101036518","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Sigaretten \/ Tabak","name":"checkbox-group-1562101036035","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Partydrugs ","name":"checkbox-group-1562101035464","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Fast Food","name":"checkbox-group-1562101073359","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"textarea","label":"Wat gebruikt u aan medicijnen \/ kruiden \/ vitamines \/ voedingssupplementen en waarom:","name":"textarea-1562101110674"},{"type":"header","label":"GEDACHTEN: emotionele stress en uitdagingen"},{"type":"paragraph","label":"Geef aan wat uw inname is (nooit, veel)"},{"type":"checkbox-group","label":"Thuis","name":"checkbox-group-1562101072853","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Werk","name":"checkbox-group-1562101170263","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Dagelijks leven ","name":"checkbox-group-1562101169283","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Financi\u00eble","name":"checkbox-group-1562101192650","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Gezondheid ","name":"checkbox-group-1562101192121","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Familie en gezin: ","name":"checkbox-group-1562101218101","values":[{"label":"Nooit","value":"Nooit"},{"label":"Medium","value":"Medium"},{"label":"Veel","value":"Veel"}]}],[{"type":"paragraph","label":"Als de ondertekenaar minderjarig is, moet dit document worden ingevuld en ONDERTEKEND door de ouder\/wettelijke voogd.\n\nAard van Chiropractische Zorg: De reden voor een chiropractische aanpassing is het verminderen van subluxaties die interfereren met het vermogen van een persoon om te genieten van een optimale gezondheid. Deze manifesteren zich door zenuwinterferentie vanuit de wervelkolom. De chiropractor gebruikt zijn handen en\/of een mechanisch hulpmiddel om de wervelkolom aan te passen. Er worden verschillende technieken gebruikt en de chiropractor zal de techniek gebruiken die het beste bij je past. Soms hoor je een \"klik\" en kun je het gewricht voelen bewegen.\n\nMogelijke complicaties van chiropractische zorg: Een minderheid van de mensen ervaart toegenomen ongemak, zoals stijfheid en spierspanning of toegenomen klachten, na de eerste paar aanpassessies. Andere zeer zeldzame complicaties van chiropractische zorg zijn verstuikingen, botbreuken (ribfracturen) en vasculaire letsels.\n\nWaarschijnlijkheid van complicaties na chiropractische zorg: De kans op complicaties na chiropractische zorg is extreem laag. Het risico op het optreden van een vasculair letsel na een cervicale aanpassing wordt geschat op \u00e9\u00e9n op \u00e9\u00e9n miljoen tot \u00e9\u00e9n op twintig miljoen, afhankelijk van de bron die als referentie wordt genomen. In ieder geval is er geen verhoogd risico op het krijgen van een vasculair accident na het ontvangen van chiropractische aanpassingen gedetecteerd. Er zijn artikelen van lage kwaliteit die chiropractische zorg anekdotisch in verband brengen met dit type letsel. Epidemiologische studies van hogere kwaliteit en met een grotere statistische impact sluiten dit oorzakelijk verband echter uit. Het risico op complicaties na chiropractische aanpassingen is aanzienlijk lager dan bij de meeste procedures in de gezondheidszorg. Meerdere wetenschappelijke onderzoeken tonen aan dat chiropractische zorg veilig is en bijdraagt aan een verbeterde werking van het zenuwstelsel en een verhoogd welzijn.\n\nIk verklaar dat ik de inhoud van dit document heb gelezen en begrepen en daarom neem ik de informatie die in de verschillende secties wordt beschreven uitdrukkelijk aan en accepteer deze. Op basis hiervan onderteken ik vrijwillig deze ge\u00efnformeerde toestemming, waarmee ik uitdruk dat ik chiropractische zorg wil ontvangen van ondergetekende."},{"type":"signature","required":true,"label":"Signature","name":"signature-1687350141171"}]]

Persoonsgegevens

Bedankt, uw inzending is bevestigd!

Even wachten, u wordt doorgestuurd....

Even wachten, uw formulier wordt verzonden....

Uw communicatievoorkeuren